1. Formulaire pour la déclaration d’effets secondaires par des prestataires de soins de santé

Formulaire pour la déclaration d’effets secondaires par des prestataires de soins de santé

 

En vertu de l’article 59 de la Loi sur les produits thérapeutiques, les effets indésirables de produits thérapeutiques doivent obligatoirement être déclarés à Swissmedic. Si vous souhaitez déclarer à Novartis un événement indésirable en rapport avec un produit Novartis, nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

 

A : Suspicion d’effets secondaires
(si connue)
:
B: Médicaments administrés

Information sur le traitement par des médicaments de Novartis

(si connue)
(si connue)

Des mesures ont-elles été prises suite à la survenue de l’événement indésirable?

(si connue)
(si connue)
(si connue)

Ajustement de la posologie 

Dose ajustée:

A-t-il été nécessaire d’administrer des médicaments pour traiter l’événement indésirable ? Dans l’affirmative, veuillez fournir les indications suivantes:

(si connue)
(si connue)

Information sur le traitement par des médicaments concomitants (le cas échéant):

(si connue)
C: Données du patient
(si connue)
Kilogrammes
Centimètres

* Réponse obligatoire