Praxistipps für den Umgang mit Kostengutsprachegesuchen im Rahmen von Art. 71a‑d KVV

Art. 71a–d der Krankenversicherungsverordnung (KVV) regelt die Kostenübernahme (a) eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung, (b) eines vom Institut zugelassenen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels und (c) eines vom Institut nicht zugelassenen importierten Arzneimittels.

 

Weshalb sind Kostengutsprachen notwendig?

Eine Kostenübernahme erfolgt nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes, sofern folgende Kriterien als erfüllt betrachtet werden:

  • Der Einsatz des Arzneimittels bildet eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung, wobei diese eindeutig im Vordergrund steht.
  • Vom Einsatz des Arzneimittels wird ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.

 

Handelt es sich um ein nicht von Swissmedic zugelassenes Arzneimittel, ist zusätzlich die Zulassung für die entsprechende Indikation in einem Land mit einem als gleichwertig anerkannten Zulassungssystem (z.B. FDA, EMA) vorausgesetzt.

 

Worauf sollte bei der Erstellung eines Kostengutsprachegesuchs geachtet werden?

Machen Sie möglichst vollständige Angaben zur Behandlungssituation Ihres Patienten um Rückfragen und damit verbundenen Zeitverlust zu vermeiden. Dies beinhaltet insbesondere:

  • Eine vollständige Diagnoseliste mit Haupt- und Nebendiagnosen
  • Auflistung der bisher durchgeführten Therapien
  • Begründung des erwarteten hohen therapeutischen Nutzens des angefragten Arzneimittels mit Verweis auf Studienliteratur
  • Bei Vorhandensein zugelassener Therapiealternativen eine Begründung, weshalb diese nicht eingesetzt werden können (z.B. Kontraindikationen) oder falls bereits eingesetzt, weshalb eine Weiterverwendung nicht in Frage kommt (z.B. Krankheitsprogression, Wirksamkeitsverlust, schwere Nebenwirkungen)

 

Stellen Sie das Kostengutsprachegesuch direkt an den vertrauensärztlichen Dienst der Krankenkasse Ihres Patienten. Berücksichtigen Sie auch die Bearbeitungszeit seitens der Krankenkasse bei der Planung des Therapiebeginns und reichen Sie dementsprechend das Gesuch genügend früh ein. Selbiges gilt für allfällige Verlängerungsgesuche zu bestehenden Kostengutsprachen.

Beachten Sie, dass die Beweislast beim Gesuchsteller liegt. Der Vertrauensarzt prüft lediglich, ob die Bedingungen zu Art. 71a–d KVV erfüllt sind. Die Krankenkasse ist bei der Abweisung eines Gesuchs nicht verpflichtet, alternative Behandlungsmöglichkeiten aufzuzeigen oder im Detail zu begründen, weshalb der erwartete hohe therapeutische Nutzen fraglich ist.

Ohne Kostengutsprache geschieht der Einsatz von Arzneimitteln ohne Zulassung oder ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung im Rahmen Ihrer ärztlichen Sorgfaltspflicht auf eigenes finanzielles Risiko und kann unerwünschte Kosten verursachen.

 

Welche Kontaktadressen stehen zur Verfügung?

 

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Wir möchten Sie bitten, bei der Kontaktaufnahme mit Novartis keinerlei Daten einzureichen, die Rückschlüsse auf die Identität von betroffenen Patienten zulassen – auch nicht als Teil von Anhängen.

 

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