Formulaire pour la déclaration d’effets indésirables par les professionels de la santé Avez-vous observé un effet indésirable chez vos patients, pendant ou après la prise d'un de nos produits? Depuis le 1er janvier 2021, les professionnels de santé sont invités à déclarer les EI directement à Swissmedic. Si vous souhaitez signaler l'effet indésirable directement à Novartis, veuillez utiliser le formulaire suivante. Les champs non-remplis sont évalué comme “information non disponible”. Civilité * Monsieur Madame Divers Prénom * Nom * Adresse Code postal Localité Courriel * Vous êtes * Pharmacien, pharmacienne Médecin Infirmier, infirmière Autre Si autre A : Suspicion d’effets secondaires Description de l’effet indésirable * Degré de sévérité * Non grave Grave (médicalement pertinent) Grave (hospitalisée) Grave (risque mortel) Grave (dommages graves ou permanents) Grave (décès) L’effet indésirable observé le: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (si connue) B: Médicaments administrés Information sur le traitement par des médicaments du groupe Novartis Nom (commercial) * Posologie * Voie d’administration * Indication * Quel est le numéro de lot du produit? La médication a été administré le: (si connue)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Le traitement est-il achevé? * Oui Non Le traitement a été arrêté le: (si connue)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Suspectez-vous un lien entre l'événement rapporté et le médicament du groupe Novartis ? Oui Non Quelles mesures ont été prises à la suite de l'événement indésirable? Traitement arrêté le: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (si connue) Traitement temporairement interrompu le: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (si connue) Reprise du traitement le: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (si connue) Quel est l’état du patient au moment de la déclaration? * Rétabli Rétabli avec des symptômes résiduels État inchangé État amélioré État détérioré Décès du patient A-t-il été nécessaire d’administrer des médicaments pour traiter l’événement indésirable ? Dans l’affirmative, veuillez fournir les indications suivantes: Nom commercial Posologie Voie d’administration Date du début du medication (si connue)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Date de la fin du medication (si connue)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Information sur le traitement par des médicaments concomitants (le cas échéant) : Nom commercial Posologie Voie d’administration Indication Date du début de la médication concomitante (si connue)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Date de la fin de la médication concomitante Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année C: Données du patient Initiales Année de naissance (si connue)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Année Sexe * Femme Homme Inconnu Pouvons-nous vous contacter en cas de questions supplémentaires? Oui Non * Réponse obligatoire Submit
