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Prise en charge du LDL-C : une évolution du « frapper fort et oublier » vers « traiter pour cibler » 

Prise en charge du LDL-C : une évolution du « frapper fort et oublier » vers « traiter pour cibler » 

 

En Suisse, 80 % des patients à très haut risque n’atteignent pas les taux préconisés par les recommandations européennes actuelles, les exposant à un risque plus élevé de récidive CV. Les recommandations européennes sur le contrôle de la cholestérolémie préconisent une réduction du cholestérol LDL (LDL-C) basée sur un objectif établi en fonction du risque cardiovasculaire concernant le taux de LDL-C (Low-Density Lipoprotein), particulièrement chez les patients à très haut risque, et une stratégie de « traiter pour cibler » pour gérer les dyslipidémies et prévenir les événements cardiovasculaires (CV). L’argument en faveur du « traiter pour cibler » est d’autant plus important chez les patients à très haut risque CV : une approche non suivie du « frapper fort et oublier » pour faire baisser le LDL-C peut entrainer un risque CV résiduel important lorsque les patients n’atteignent pas une diminution significative du LDL-C. 

 

Maladie cardiovasculaire (MCV) : numéro un de la mortalité et leader des dépenses pour le système de santé suisse 

Les MCV restent la principale cause de décès en Suisse, représentant 21.000 morts par an soit une mortalité plus élevée que tous les cancers confondus. Ces chiffres correspondent à un décès toutes les 30 minutes.1,2

La plupart des décès liés à des MCV sont dus à l’athérosclérose (ASCVD).

Les MCV ne sont pas seulement la première cause de décès en Suisse, mais représentent aussi le premier poste de dépenses du système de santé avec plus de 10 milliards de francs suisse par an, soit environ trois fois plus que les dépenses imputées à tous les cancers confondus.2 En Suisse, les MCV génèrent plus de 112.000 hospitalisations par an, mettant en évidence l’importance des ASCVD en tant que priorité de santé publique.6

 

Le LDL-C est un facteur de risque causal, mais réversible, de MCV et ASCVD8 

Avec l’hypertension et l’alimentation, un LDL-C élevé fait partie des facteurs de risque principaux d’ASCVD Le niveau et la durée de l’exposition à une élévation du LDL-C influence le risque, signifiant qu’un niveau élevé de LDL-C est responsable des ASCVD.8

Le LDL-C est également le facteur de risque d’ASCVD le plus rapide à modifier. Diminuer le LDL-C, quel que soit l’âge, impacte positivement le risque CV au cours de la vie.8 Cinquante ans de preuve montrent qu’une diminution efficace et constante du LDL-C améliore l’évolution CV, confirmant une corrélation directe entre LDL-C et évènements CV.9,10

Chaque mmol/l de diminution du LDL-C réduit le risque relative d’ASCVD de 20 % à 3 ans et de 1,5 % les années suivantes.11 Fort de la corrélation entre LDL-C et évènements CV majeurs sur la base d’essais cliniques incluant 500.000 patients,11,12 les recommandations de l’ESC/EAS préconisent aujourd’hui à la fois une diminution d’au moins 50 % du LDL-C initial et un objectif thérapeutique < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl) pour tous les patients à très haut risque (Figure 1).13 

Objectif thérapeutique pour le cholestérol LDL

Image 1 - Recommandations ESC/EAS 2019 : Objectif thérapeutique pour le LDL-C en fonction des groupes à risque CV.13 
PA = pression artérielle ; MRC = maladie rénale chronique ; DID = diabète insulino-dépendant ; eFG = taux de filtration glomérulaire estimé ; HF = hypercholestérolémie familiale ; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 ; SCORE = Systematic Coronary Risk Estimation ; DID-T1 = DID de type 1 ; DID-T2 = DID de type 2 ; CT = cholestérol total

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80 % des patients à très haut risque n'atteignent pas leurs valeurs cibles malgré les thérapies actuelles

Même avec les traitements actuels visant à diminuer le LDL-C, beaucoup de patients à très haut risque n’ont pas la possibilité d’atteindre systématiquement et de maintenir les objectifs souhaités en termes de LDL-C. L’étude DA VINCI, incluant des patients de 18 pays européens recevant un traitement hypolipémiant, montre des décalages dans l’objectif de LDL-C. Parmi les patients à très haut risque présentant une ASCVD établie, seuls 18 % atteignent le taux cible de LDL-C préconisé par les recommandations.14

Une récente étude de cohorte suisse s’est intéressée à des patients hospitalisés pour des syndromes coronariens aigus et a confirmé l’absence d’atteinte du taux cible de LDL-C. La proportion de patients à très haut risque atteignant le taux cible de LDL-C recommandé par l’ESC/EAS < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) un an après un événement CV était de 15,7 %.15 

Une autre étude transversale rétrospective suisse a inclus 130.351 patients avec une MCV connue, montrant que chez les patients à haut ou très haut risque, seuls 15 % d’entre eux avaient atteint la valeur cible de LDL-C requise selon les recommandations de 2019.16
 

 

Les défis pour atteindre les valeurs cibles de LDL-C

Les raisons pour lesquelles la plupart des patients ayant une ASCVD et une hypercholestérolémie familiale n’arrivent à atteindre systématiquement et à maintenir la valeur cible de LDL-C souhaitée malgré les thérapies actuelles sont les suivantes : 

 

La réponse aux statines dans la vraie vie est extrêmement variable17
Une réponse suboptimale aux statines est fréquente comme cela a été montré dans une large étude prospective de cohorte de patients traités en première intention : 51,2 % ont eu une réponse suboptimale sur deux ans.18

 

Compliance suboptimale aux traitements hypolipémiants
La non-compliance aux hypolipémiants peut être imputée à des facteurs tels que l’absence de bénéfice clinique du traitement et l’augmentation des traitements quotidiens.19 Le taux d’arrêt des statines est environ ≥ 50 %.20 L’intolérance aux statines est un des éléments importants puisque 20 % des patients ne prennent pas leurs statines pour cette raison.21-23

 

La plupart des patients sont non- ou sous-traités
ne étude observationnelle rétrospective suisse portant sur des patients traités par statines a également montré des décalages dans l’atteinte de la valeur cible de LDL-C chez des patients à haut ou très haut risque. Bien que plus de la moitié des patients étaient à haut ou très haut risque de MCV fatale, la plupart n’ont pas reçu un traitement haute dose par statines.24 

 

Manque de suivi
L’étude observationnelle suisse a montré un différentiel considérable dans le suivi du LDL-C : ainsi, le LDL-C n’a été mesuré que chez environ la moitié des patients présentant un risque CV très élevé.24

 

Beaucoup de patients ayant une ASCVD n’arrivent à atteindre systématiquement et à maintenir la valeur cible souhaitée de LDL-C
Beaucoup de patients traités par des doses modérées à hautes de statines n’atteignent pas la valeur cible souhaitée de LDL-C.25 De plus, dans l’étude de cohorte suisse préalablement citée, 84 % des patients à très haut risque n’arrivent pas à atteindre la valeur cible de LDL-C préconisée par les recommandations ESC/EAS de 2019. 

 

Un nombre restreint de patients ont accès aux traitements les plus efficaces
En Suisse, les freins à la prescription ont résulté en un accès limité pour les patients à plus haut risque qui sont potentiellement éligibles pour des traitements plus efficaces.
 

 

Une opportunité pour construire autour des traitements hypolipémiants actuels et adopter une stratégie « traiter pour cibler »

En théorie, il existe plusieurs options thérapeutiques chez les patients à très haut risque, mais, en pratique, le paysage est différent tel que le reflète parfaitement le chiffre impressionnant de 80 % de patients n’atteignant pas les valeurs cibles de LDL-C préconisées par les recommandations de l’ESC/EAS.14-16 Ce chiffre et les défis pour atteindre la valeur cible de LDL-C souligné plus tôt démontrent un besoin médical non satisfait en Suisse. En considérant ces différents éléments, cela met en évidence l’opportunité de construire autour des traitements actuels pour se rapprocher des valeurs cibles de LDL-C, surtout pour les patients à très haut risque, afin de réduire le risque d’évènements CV récurrents et favoriser un meilleur état de santé. 

Pour mettre en œuvre la stratégie « traiter pour cibler », il est urgent de disposer d’options thérapeutiques permettant d’abaisser efficacement et durablement le LDL-C tout en s’attaquant à des défis tels que l’accès aux soins et la compliance.
 

 

Références :

  1. FSO News. Cause of death statistics – Deaths and its main causes in Switzerland, 2018.
  2. Interpharma report 2019.
  3. Herrington W, et al. Circ Res. 2016;118(4):535–546. 
  4. World Health Organization. Cardiovascular diseases. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Published May 17, 2017. Accessed April 14, 2020.
  5. Zahlen und Daten über Herz-Kreislauf-Krankheiten in der Schweiz – Page 31. (https://www.swissheart.ch/fileadmin/user_upload/Swissheart/Bilder_Inhalt...).
  6. Bundesamt für Statistik (BFS), Todesfälle und Hospitalisierungen aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, dargestellter Zeitraum: 2002–2018, Veröffentlicht am 14.12.2020.
  7. Roth GA, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982-3021.
  8. Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(10):1141-1156.
  9. Silverman MG, et al. JAMA. 2016;316(12):1289-1297.
  10. CTT Collaboration. Lancet 2015;385:1397-1405.
  11. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, et al. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681.
  12. Wang N, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8:36-49.
  13. Mach F, et al. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
  14. Ray KK, et al. Eur J Prev Cardiol. Published online 2020. doi:10.1093/eurjpc/zwaa047.
  15. Koskinas KC, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(1):59-65.
  16. Meier R, et al. J Clin Med. 2020;9(7):2140.
  17. Ruiz-Iruela C, et al. Pharmacogenomics J. 2020;20:494‐504.
  18. Akyea RK, et al. Heart. 2019;105(13):975‐981.
  19. Lansberg P, et al. Asc Health Risk Manag. 2018;14:91-102.
  20. De Vera MA, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014;78(4):684‐698.
  21. Karr S. Am J Manag Care. 2017;23(suppl 9):S139-S148. 
  22. Wei MY, et al. J Clin Lipidol. 2013;7(5):472-483.
  23. Toth PP, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2018;18(3):157-173.
  24. Rachamin Y, et al. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20244.
  25. Schleyer T, et al. J Manag Care Spec Pharm. 2019;25(5):544‐554.

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