Domaine thérapeutique du purpura thrombopénique auto-immun (idiopathique) (PTI)

Les caractéristiques du PTI sont différentes pour le PTI adulte et le PTI pédiatrique(tableau 2). L'incidence du PTI est jusqu'à deux fois plus élevée chez les enfants au printemps qu'en été. En outre, l'incidence du PTI est plus faible chez les Afro-Américains que chez les Caucasiens, mais semble être aussi fréquente dans la région Asie-Pacifique qu'en Europe³.

_{Tableau 2: épidémiologie des PTI adulte et pédiatrique (adapté de ^4–12)}

^{a Hémorragies intracrâniennes (intracranial hemorrhage)}

Les symptômes du PTI sont des hémorragies des muqueuses, une tendance notable aux hématomes, des pétéchies et une tendance générale aux hémorragies, qui peuvent tous être attribués à la diminution de la numération plaquettaires(figure 2). Les événements hémorragiques sont souvent imprévisibles et ne sont pas corrélés à la gravité de la thrombopénie. La gravité des hémorragies peut être décrite chez les patients adultes à l'aide du grade d’hémorragie selon l’échelle de l'OMS et chez les patients pédiatriques à l'aide du score de Buchanan modifié, et elle influence la stratégie de traitement³. Dans le cas d'un PTI nouvellement diagnostiqué, 10% des patients pédiatriques et 20 à 30% des patients adultes ne présentent aucun symptôme d’hémorragie. Dans le PTI chronique, la proportion de patients ne présentant aucun symptôme d’hémorragie est de 30 à 40%³. En outre, le PTI affecte de manière significative la qualité de vie des patients, en particulier au cours de la première année suivant le diagnostic, en raison de la limitation des activités et de la peur des hémorragies.²

_{Figure 2: symptômes du PTI³}

Le diagnostic de PTI est un diagnostic d'exclusion, ce qui signifie que toutes les autres causes possibles d'une forte diminution du taux plaquettaire doivent être exclues(tableau 3, tableau 4). On distingue une forme primaire, pour laquelle aucune cause déclenchante n'est identifiable, des formes secondaires qui sont induites, par exemple dans le cadre de maladies auto-immunes systémiques, dans les lymphomes ou (rarement) par des médicaments. Environ 80% des cas de PTI sont primaires et 20% sont secondaires. Le PTI est en outre divisé en trois phases de la maladie, en fonction du temps écoulé depuis le diagnostic: le PTI nouvellement diagnostiqué (≤ 3 mois depuis le diagnostic), le PTI persistant (3 à 12 mois depuis le diagnostic, y compris les patients qui n'obtiennent pas de rémission spontanée ou qui ne maintiennent pas une réponse complète malgré le traitement) et le PTI chronique (> 12 mois depuis le diagnostic).³ Une rémission spontanée chez les patients pédiatriques atteints de PTI peut être estimée à l’aide de facteurs pronostiques (âge, maladies infectieuses antérieures, taux plaquettaire et intensité des hémorragies lors du diagnostic). D'autres indicateurs de risque et facteurs pronostiques sont disponibles dans les lignes directrices actuelles d'Onkopedia «Immunthrombozytopenie (ITP)» (purpura thrombopénique auto-immun (PTI)).³

<sub>Tableau 3: diagnostic de base lors de la première présentation et de la suspicion clinique initiale de PTI (adapté de ³)

* Outre le taux plaquettaire, d'autres paramètres biologiques, notamment les paramètres leucocytaires et érythrocytaires, sont également modifiés. Résultats de l'anamnèse et de l'examen physique qui ne sont pas typiques du PTI.</sub>

<sub>Tableau 4: diagnostic plus approfondi (adapté de ³)

^* Chez certains patients, l'échographie montre une rate hypertrophiée. Il faut alors penser, outre aux maladies du foie et aux lymphomes (leucémie à tricholeucocytes, lymphome de la zone marginale, etc.), au diagnostic différentiel rare d'une maladie métabolique, par exemple une maladie de Gaucher ou une maladie de Niemann-Pick de type B.</sub>

<sup>b international normalized ratio

c temps de céphaline activée (activated partial thromboplastin time)

d peptide cyclique citrulliné (cyclic citrullinated peptide)

e anticorps antinucléaire (anti-nuclear antibody)

f anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (anti-neutrophil cytoplastic antibody)

g ADN double brin (doublestranded DNA)

h anticorps</sup>

Les recommandations de traitement sont basées sur le guide 2019 du PTI de la Société américaine d'hématologie (American Society of Hematology, ASH) et sur les lignes directrices d'Onkopedia «Immunthrombozytopenie (ITP)» (purpura thrombopénique auto-immun (idiopatique) (PTI) (version mars 2021). Ce guide ne s'applique pas aux traitements d'urgence du PTI et aux traitements pendant la grossesse.^2,3

L'indication du traitement ne dépend pas uniquement de la tendance aux hémorragies et de la numération plaquettaire, mais également du stade de la maladie, de son évolution et d'autres facteurs individuels. Par exemple, dans le cas d'un PTI nouvellement diagnostiqué chez l'enfant et l'adolescent sans hémorragies ou avec des hémorragies légères, il est généralement possible de renoncer à un traitement médicamenteux.³ Les adultes atteints d’un PTI nouvellement diagnostiqué, qui sont asymptomatiques ou qui présentent de petites hémorragies des muqueuses et une numération plaquettaire < 30 000 U/µl se voient proposer un traitement par corticostéroïdes. À ≥ 30 000 U/µl, il est recommandé d'observer la maladie. Les adultes atteints de PTI depuis plus de 3 mois et qui sont dépendants ou insensibles aux corticostéroïdes se voient proposer une splénectomie ou un agoniste du récepteur de la thrombopoïétine comme traitement de deuxième ligne.² Pour les enfants atteints d’un PTI nouvellement diagnostiqué, qui ne présentent pas ou peu d’hémorragies, les directives de l'ASH proposent l'observation plutôt que les corticostéroïdes.² Un traitement par corticostéroïdes d'une durée maximale de sept jours est recommandé pour les enfants atteints de PTI récemment diagnostiqué et présentant des hémorragies des muqueuses ne mettant pas en jeu le pronostic vital et une qualité de vie diminuée.² Chez les enfants atteints de PTI qui présentent des hémorragies des muqueuses ne mettant pas leur vie en danger et/ou une diminution de la QdVLS et qui ne répondent pas à un traitement de première ligne, il est recommandé de préférer un agoniste du récepteur de la thrombopoïétine au rituximab, et le rituximab à la splénectomie.² Les patients atteints de PTI présentent un risque accru d'infection en raison des traitements immunosuppresseurs ou de la splénectomie.² Une anémie ferriprive peut se développer à la suite d'une perte de sang accrue.² L'eltrombopag est un chélateur du fer et peut entraîner une carence en fer chez les patients pédiatriques atteints de PTI.² Le traitement doit également tenir compte de la qualité de vie des patients qui, bien qu'elle s'améliore après un traitement réussi de la thrombopénie, peut rester altérée.³

_{Figure 3: algorithme de recommandation thérapeutique dans le purpura thrombopénique auto-immun (adapté de ³)
¹watch&wait: comportement d'attente et d'observation; ²TRA: agoniste du récepteur de la thrombopoïétine (eltrombopag, romiplostim)}

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