Immunthrombozytopenie (ITP)

Die Charakteristika der ITP unterscheiden sich für die adulte und pädiatrische ITP (Tabelle 2). Die ITP-Inzidenz ist bei Kindern im Frühjahr bis um das Doppelte höher als im Sommer. Zudem ist die ITP-Inzidenz bei Afroamerikanern niedriger als bei Kaukasiern, jedoch scheinbar genauso häufig im Asiatisch-Pazifischen Raum wie in Europa.³

_{Tabelle 2: Epidemiologie der adulten und pädiatrischen ITP (adaptiert nach ^4–12)}

^{a Hirnblutungen (intracranial hemorrhage)}

Die Symptome der ITP sind Schleimhautblutungen, auffällige Neigung zu Hämatomen, Petechien und allgemeine Blutungsneigungen, welche alle auf die verringerte Thrombozytenzahl zurückführbar sind (Abbildung 2). Die Blutungsereignisse sind oft unvorhersehbar und korrelieren nicht mit der Schwere der Thrombozytopenie. Die Schwere der Blutungen kann bei adulten Patienten mit Hilfe der WHO Blutungsgrade und bei pädiatrischen Patienten mit Hilfe des modifizierten Buchanan Score beschrieben werden und beeinflusst die Behandlungstrategie.³ Bei der neu-diagnostizierten ITP haben 10% aller pädiatrischen und 20-30% aller erwachsenen Patienten gar keine Blutungssymptome. Bei der chronischen ITP liegt der Anteil der Patienten ohne jegliche Blutungssymptome bei 30-40%.³ Darüber hinaus beeinträchtigt die ITP signifikant die Lebensqualität der Patienten, vor allem im ersten Jahr nach der Diagnose auf Grund der Einschränkungen bei Aktivitäten und der Angst vor Blutungen.²

_{Abbildung 2: Symptome der ITP³}

Die Diagnose einer ITP ist eine Ausschlussdiagnose, das heisst alle anderen möglichen Ursachen für eine starke Verringerung der Thrombozytenzahl sollten ausgeschlossen werden (Tabelle 3, Tabelle 4). Unterschieden wird eine primäre Form, bei der keine auslösende Ursache erkennbar ist, von sekundären Formen, welche induziert sind, z. B. im Rahmen systemischer Autoimmunerkrankungen, bei Lymphomen oder (selten) durch Medikamente. Etwa 80% der ITP Erkrankungen sind primär und 20% sekundär. Die ITP wird zudem in drei Krankheitsphasen eingeteilt, abhängig von der verstrichenen Zeit seit Diagnose: Die neu diagnostizierte ITP (≤3 Monate seit Diagnose), die persistierende ITP (3-12 Monate seit Diagnose inklusive der Patienten, welche keine spontane Remission erreichen oder das vollständige Ansprechen trotz Therapie nicht halten) und die chronische ITP (>12 Monate seit Diagnose).³ Eine Spontanremission bei der pädiatrischen ITP kann anhand von prognostischen Faktoren (Alter, vorangehende Infektionskrankheiten, Thrombozytenwert und Blutungsstärke bei Diagnose) abgeschätzt werden. Weitere Risikoindikatoren und prognostische Faktoren sind in den aktuellen Onkopedia Leitlinien "Immunthrombozytopenie (ITP)" zu finden.³

<sub>Tabelle 3: Basisdiagnostik bei Erstvorstellung und zunächst nur klinischem Verdacht auf ITP (adaptiert nach ³)

* Neben der Thrombozytenzahl sind auch andere Laborwerte, insbesondere Leukozyten- und Erythrozyten-Parameter verändert. Befunde in der Anamnese und körperlichen Untersuchung, welche untypisch für die ITP sind.</sub>

<sub>Tabelle 4: Weiterführende Diagnostik (adaptiert nach ³)

^* Bei einigen Patienten zeigt die Sonographie eine vergrösserte Milz. Dann muss neben Erkrankungen der Leber und Lymphomen (Haarzell-Leukämie, Marginalzonenlymphom u.a.) auch an die seltene Differentialdiagnose einer Stoffwechselerkrankung, z.B. eines Morbus Gaucher oder eines Morbus Niemann-Pick Typ B gedacht werden.</sub>

^{b international normalized ratio}

^{c aktivierte partielle Thromboplastinzeit (activated partial thromboplastin time)}

^{d zyklische citrullinierte Peptid (cyclic citrullinated peptide)}

^{e antinukleärer Antikörper (anti-nuclear antibody)}

^{f Anti-Neutrophile cytoplasmatischer Antikörper (anti-neutrophil cytoplastic antibody)}

^{g doppelsträngige DNA (doublestranded DNA)}

^{h Antikörper}

Die Behandlungsempfehlungen orientieren sich an dem Leitfaden 2019 für ITP der Amerikanischen Hämatologischen Gesellschaft (ASH) und den Onkopedia Leitlinien "Immunthrombozytopenie (ITP)" (Stand März 2021). Dieser Leitfaden ist nicht geeignet für Notfallbehandlungen der ITP und Behandlungen während einer Schwangerschaft.^2,3

Die Therapieindikation ist nicht allein von der Blutungsneigung und der Thrombozytenzahl abhängig, sondern auch von Krankheitsstadium, Krankheitsverlauf und weiteren individuellen Faktoren. Zum Beispiel bei der neu diagnostizierten ITP im Kindes- und Jugendalter ohne oder mit nur milden Blutungen ist eine medikamentöse Therapie in der Regel verzichtbar.³ Erwachsenen mit neu diagnostizierter ITP, welche asymptomatisch sind oder kleine Schleimhautblutungen und eine Thrombozytenzahl <30’000 U/µL vorweisen, wird eine Behandlung mit Kortikosteroiden vorgeschlagen. Bei ≥30’000 U/µL wird eine Beobachtung der Krankheit empfohlen. Erwachsenen, welche seit mehr als 3 Monaten an ITP erkrankt sind und abhängig oder unempfänglich für Kortikosteroide sind, wird als Zweitlinientherapie eine Splenektomie oder ein Thrombopoietin-Rezeptor-Agonist vorgeschlagen.² Bei Kindern mit neu diagnostizierter ITP, welche keine oder milde Blutungen zeigen, schlagen die ASH-Guidelines eher Beobachtung als Kortikosteroide vor.² Kindern mit neu diagnostizierter ITP und mit nicht-lebensbedrohlichen Schleimhautblutungen und einer verringerten Lebensqualität wird eine Kortikosteroid Behandlung von maximal sieben Tagen empfohlen.² Bei Kindern mit ITP, die nicht-lebensbedrohliche Schleimhautblutungen und/oder eine verminderte HRQoL haben und nicht auf eine Erstlinienbehandlung ansprechen, wird empfohlen einen Thrombopoietin-Rezeptor Agonisten anstelle von Rituximab vorzuziehen, und Rituximab einer Splenektomie.² Durch immunsuppressive Therapien oder eine Splenektomie haben ITP-Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko.² Als Folge verstärkten Blutverlustes kann sich eine Eisenmangelanämie entwickeln.² Eltrombopag ist ein Eisen-Chelator und kann bei pädiatrischen ITP-Patienten zu einem Eisenmangel führen.² Bei der Behandlung sollte auch die Lebensqualität der Patienten berücksichtigt werden, welche sich nach erfolgreicher Behandlung der Thrombozytopenie zwar verbessert, dennoch beeinträchtigt bleiben kann.³

_{Abbildung 3: Algorithmus zu Therapieempfehlung bei Immuthrombozytopenie (adaptiert nach ³)
¹watch&wait: abwartendes und beobachtendes Verhalten; ²TRA: Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist (Eltrombopag, Romiplostim)}

1. Robb L. Cytokine receptors and hematopoietic differentiation. Oncogene. Nature Publishing Group; 2007; 26(47): 6715–23.
2. Neunert C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Advances. American Society of Hematology; 2019; 3(23): 3829–66.
3. Matzdorff A et al. Onkopedia Leitlinien: Immunthrombozytopenie (ITP). (Stand März 2021); https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-...@@guideline/html/index.html(Letzter Zugriff am 26.07.2023).
4. Arnold DM. Bleeding complications in immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015; 2015: 237–42.
5. Cines DB et al. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002; 346(13): 995–1008.
6. George JN et al. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Practice Guideline Developed by Explicit Methods for The American Society of Hematology. : 38.
7. Labarque V et al. Clinical practice: immune thrombocytopenia in paediatrics. Eur J Pediatr. 2014; 173(2): 163–72.
8. Psaila B et al. Intracranial hemorrhage (ICH) in children with immune thrombocytopenia (ITP): study of 40 cases. Blood. 2009; 114(23): 4777–83.
9. Schulze H et al. Immune thrombocytopenia in children and adults: what’s the same, what’s different? 1. 2011; 96(12): 1739–41.
10. Stasi R et al. Management of immune thrombocytopenic purpura in adults. Mayo Clin Proc. 2004; 79(4): 504–22.
11. Terrell DR et al. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in children and adults: A critical review of published reports. Am J Hematol. 2010; 85(3): 174–80.
12. Yong M et al. Epidemiology of paediatric immune thrombocytopenia in the General Practice Research Database. British Journal of Haematology. 2010; 149(6): 855–64.
     

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