Management des diabetischen Makulaödems

Die Therapie des DME ist eine interdisziplinäre Herausforderung

Um das diabetische Makulaödem (DME) erfolgreich zu behandeln, bedarf es der engen Kooperation zwischen den beteiligten Fachdisziplinen. Eine gute und stabile Kontrolle der Blutzuckerwerte und eine adäquate Blutdruckeinstellung sind wichtige Faktoren für ein effektives Behandlungsmanagement.^1,2

Unterschiedliche Mechanismen und Vorgänge führen zu Netzhautschädigung und Sehstörung. Neben der Flüssigkeitsablagerung im Netzhautgewebe ist auch die Störung der Durchblutung und die Zugwirkung auf die Netzhaut durch Anhaftung am Glaskörper (vitrofoveale Traktion) relevant.⁷

Die Therapie des diabetischen Makulaödems erfolgt abgestimmt auf den dominierenden Schädigungsmechanismus, die Lage des Gewebsödems sowie die Visusbeeintächtigung. Grundsätzlich muss vor der Behandlungsplanung festgestellt werden, ob ein signifikantes Makulaödem vorliegt und somit generell eine Behandlungsbedürftigkeit besteht.⁷

Aktuelle Therapieverfahren

1. Medikamentenapplikation in den Glaskörper [intravitreale operative Medikamenteingabe (IVOM)]

Durch die Einführung der direkten Wirkstoffgabe in den Glaskörper wurden die therapeutischen Möglichkeiten und Behandlungsspektrum des diabetischen Makulaödems deutlich erweitert. Diese Therapieform wird mittlerweile als Standard angesehen und das Netzhautgewebe bleibt intakt.¹

Hemmung des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF)

VEGF, insbesondere die Unterform VEGF-A, ist von zentraler Bedeutung in der Entstehung der Erkrankung und fördert die Gefässproliferation sowie die Ödembildung. VEGF-Hemmern wirken diesen Effekten entgegen und sind aktuell die erste Wahl in der Therapie des diabetischen Makulaödems.¹

Steroide

Für die IVOM-Therapie soll die gegenüber den VEGF-Inhibitoren höhere Rate an wirkstoffinduzierten Nebenwirkungen der Steroide (vor allem Augeninnendruckerhöhung und Kataraktbildung) berücksichtigt werden. Steroidpräparate haben zwar eine längere Wirkdauer und eine breiteres Wirkspektrum als VEGF-Hemmer, werden aktuell allerdings lediglich als Alternative bei Therapieversagen oder bei Kontraindikationen gegen eine anti-VEGF-Therapie empfohlen.^1,7 

2. Makuläre Lasertherapie

Bei der Lasertherapie werden Ödembereiche und Kapillarlecks ausserhalb der Fovea mit feinen fokalen oder gegitterten Laserherden behandelt, sodass kleine Narben entstehen. Über verschiedene Wirkmechanismen wird durch diese Behandlung unter anderem eine Verbesserung der Sauerstoffversorgung des Gewebes und eine Regulierung der Freisetzung von Wachstumsfaktoren erzielt.⁷

Diese Therapie kann als Alternative zur IVOM bei signifikantem Makulaödem ohne Foveabeteiligung erwogen werden. Darüber hinaus kann die Laserbehandlung auch als Sekundäroption bei kontraindizierter oder therapieresistenter Injektionsbehandlung eingesetzt werden.^1,7

3. Glaskörperausschneidung (Vitrektomie)

Durch eine Vitrektomie können pathologische Anheftungen des Glaskörpers an der Makula entfernt werden und falls notwendig auch retinale Membranen, Glaskörperblutungen und Gefässneubildungen beseitigt werden. Diese Massnahme ist bei der DME angezeigt, wenn eine Zugwirkung an der Makula mit Ödemverstärkung, eine vitrofoveale Traktion, vorliegt.⁷

Die drei Säulen der DME-Therapie

Referenzen:

1. Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumbi J,Bandello F, et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ophthalmologica 2017; 237:185-222.
2. Ziemssen F, Lemmen K, Bertram B, et al. Retinopathie. Der Ophthalmologe 2016; 113:623-638.
3. Klein R, Knudtson MD, Lee KE, et al. The Winsconsin Epide Ophthalmology 2009; 116:497-503.
4. Chew EY, Klein ML, Ferris 3rd FL, et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol 1996; 114:1079-84.
5. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012; 35:556-564.
6. Idris I, Warren G, Donnelly R. Association Between Thiazolidinedione Treatment and Risk of Macular Edema Among Patients With Type 2 Diabetes. Arch Intern Med. 2012;172(13):1005-1011.
7. Spital G. Therapie des diabetischen Makulaödems. Der Diabetologe 2018; 14:577-589.

Novartis stellt die aufgeführten Referenzen auf Anfrage zur Verfügung