Diagnose und Symptome der Multiplen Sklerose

Symptome der MS

Als demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems ist die Multiple Sklerose (MS) durch neurologische Beeinträchtigungen und eine fortschreitende Behinderung gekennzeichnet. Es gibt eine Vielzahl von möglichen Symptomen, die sich je nach Krankheitsverlauf und Patienten unterscheiden. Zu häufigen Symptomen zählen Fatigue, Probleme der Blasen- und/oder Darmfunktion, kognitive Defizite, Beeinträchtigungen der Motorik, Spastizität sowie Sehstörungen.1 

  • Vielzahl von möglichen Symptomen

 

 

  • Kognitiven Einschränkungen im Verlauf der MS

 

Kognitiven Einschränkungen betreffen alle Verlaufsformen der MS, wobei Patienten der progredienten Form noch häufiger darunter leiden:

  • 35 % mit klinisch isoliertem Syndrom (CIS), 
  • 45 % mit schubförmig remittierender MS (RRMS), 
  • 79 % mit sekundär progredienter MS (SPMS) 
  • 91 % mit primär progredienter MS (PPMS) weisen kognitive Defizite auf.2

 

Es wird daher empfohlen, regelmässig ein kognitives Monitoring durchzuführen.

 

  • Primäre, sekundäre und tertiäre Symptome3

Primäre Symptome aufgrund von Demyelinisierung (z. B. Tremor oder Blasen-/Darmstörungen) verursachen oftmals sekundäre Symptome (z. B. Stürze oder Harnwegsinfektionen). Eine beeinträchtigte Mobilität, geringere Produktivität oder Fatigue können letztlich psychologische Probleme verursachen. Verschiedene Symptome können zu Änderungen des privaten Umfelds, zu finanziellen Problemen oder zu Depression führen und somit einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten haben (tertiäre Symptome).

 

  • Symptome im Krankheitsverlauf und neuronale Plastizitätsreserve

Im Krankheitsverlauf häufen sich Schäden im Gehirn an. Anfangs kann der Verlust von Nervenzellen und Atrophie durch die neuronale Plastizitätsreserve ausgeglichen werden. Diese ist jedoch endlich. Ist die Reserve aufgebraucht, erfolgt ein stetiger Anstieg der Behinderung ohne Remissionen.4 Symptome verschlechtern sich zunehmend und die Hirnatrophie nimmt weiter zu.1,4 Ein Vergleich von Symptomen bei RRMS- und SPMS-Patienten zeigt das erhöhte Auftreten von Symptomen bei sekundärer Progredienz (Abbildung 1).1

 

Zusätzlich zu einer stärkeren Symptomatik beschrieben SPMS-Patienten ihre Erkrankung als schwerwiegender und berichteten über eine höhere Hospitalisierungsrate als RRMS-Patienten.1 Eine retrospektive Studie in der Schweiz zeigte, dass nur 65 % der SPMS-Patienten im erwerbsfähigen Alter berufstätig sind.4 Ein Verlust des Arbeitsplatzes geht mit einem Verlust der Unabhängigkeit einher. Sowohl die finanzielle Sicherheit als auch ein Teil des sozialen Umfelds gehen verloren. 

 

Diagnose der MS mittels MRT und weiterer Methoden

Die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) basiert auf einer umfassenden Anamnese, dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und einer neurologischen Untersuchung, um die zeitliche und räumliche Dissemination von Läsionen zu bestimmen.6,7

Mittels Magnetresonanztomografie (MRT) kann ein symptomloser/stiller Schub gezeigt und durch Läsionen nachgewiesen werden. Diese spiegeln einen oder mehrere mögliche Krankheitsprozesse wider: Demyelinisierung, Entzündung, Ödeme oder Axonverlust.2 In T1-gewichteten MRT-Aufnahmen wird häufig Gadolinium (Gd) als Kontrastmittel genutzt. Helle Areale präsentieren Gd-anreichernde (Gd+) Läsionen, die kürzliche inflammatorische Aktivität und eine beeinträchtigte Blut-Hirn-Schranke nachweisen. Gd+ T1-Läsionen korrelieren mit Schüben. Mit Hilfe von T2-gewichteten MRT-Aufnahmen lässt sich eine kumulative Krankheitsaktivität abschätzen. 

Etwa 85 % der MS-Patienten erhält die Erstdiagnose schubförmig remittierende MS (RRMS)8, die anhand der McDonald-Kriterien klar definiert ist.9 

 

Kriterien einer örtlichen Dissemination:

  • Mind. eine T2-hyperintense Läsion in mind. zwei von vier MS-typischen Regionen (periventrikulär, kortikal bzw. juxtakortikal, infratentoriell, spinal) oder
  • Schub, der eine andere Lokalisation betrifft

 

Kriterien einer zeitlichen Dissemination:

  • Nachweis einer Gd+ und einer nicht-anreichernden Läsion oder 
  • Verlaufs-MRT mit einer neuen T2-hyperintensen und/oder einer Gd+ Läsion oder
  • Zweiter Schub

 

Eine Lumbalpunktion kann ebenfalls durchgeführt werden. Die Analyse der Liquorflüssigkeit ist für die Diagnose verschiedener neurologischer Erkrankungen von Bedeutung und daher nicht MS-spezifisch.6,7 Untersuchungsergebnisse können die Diagnose MS jedoch bestätigen (z. B. Vorliegen spezifischer IgG oligoklonaler Banden) oder helfen diese auszuschliessen.7

Paraklinische Befunde, wie zum Beispiel evozierte Potenziale (sensorische und motorische) werden als Zusatzdiagnostik ebenfalls berücksichtigt und können klinisch stille Läsionen im zentralen Nervensystem identifizieren.7

 

 

Herausforderungen bei der SPMS-Diagnose

Während die Diagnose der schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose (RRMS) durch die McDonald-Kriterien9 klar definiert ist, fehlen klinisch definierte Parameter oder Biomarker für eine Progredienz, sodass die Diagnose der sekundär progredienten MS (SPMS) häufig erst retrospektiv erfolgt.10 Es ist schwierig eine Progredienz zu erkennen, da die Krankheitssymptome vielfältig und individuell sind.1,10,11 Krankheitsprogredienz kann durch eine schleichende Verschlechterung verschiedener Symptome mit Hilfe von Tests festgestellt werden. 

 

  • Einige validierte Tests

Hierbei ist es besonders wichtig, dass diese Tests regelmässig durchgeführt werden.11 

Die Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit kann mit Hilfe des Symbol Digit Modalities Tests (SDMT) ermittelt werden. Der SDMT ist ein Kognitionstest, der eine klinisch relevante Verschlechterung beurteilt und als Prädiktor von Arbeitsfähigkeit gilt.12 Zur Evaluation der Mobilität und Gehfähigkeit kann der Timed 25-Foot Walk (T25FW) Test herangezogen werden13. Der 9-Hole Peg Test (9HPT) gibt Aufschluss über Koordination und Beweglichkeit der Hände und Arme14

Anhand der Expanded Disability Status Scale (EDSS)15 wird der Behinderungsgrad des Patienten erfasst und eine regelmässige neurologische Evaluation beurteilt die physische Progredienz.

 

  • MS Pro Discuss

Verschiedene Studien der letzten Jahre setzen sich das Ziel Parameter und Risikofaktoren einer Progredienz zu definieren und Ärzte bei der SPMS-Diagnose zu unterstützen.16-20 Anzeichen einer Progredienz sollten frühzeitig diskutiert werden. So wurde das erste algorithmusbasierte Tool entwickelt, was basierend auf Fragen zu Krankheitsaktivität, Symptomen in den letzten sechs Monaten und deren Auswirkungen auf den Alltag eine standardisierte Analyse des Krankheitsstatus ermöglicht.17-20 Das Ergebnis des Tools MSProDiscussTM unterstützt die Evaluation subtiler Anzeichen einer fortschreitenden MS durch den Arzt im täglichen Einsatz und macht auf eine mögliche Progredienz aufmerksam.17-20

 

Referenzen:

  1. Gross HJ und Watson C. Characteristics, burden of illness, and physical functioning of patients with relapsing remitting and secondary progressive multiple sclerosis: a cross-sectional US survey. Neuropsychiatr Dis Treat. 13:1349–1357 (2017).
  2. Ruano L et al. Age and disability drive cognitive impairment in multiple sclerosis across disease subtypes. Mult Scler. 23(9):1258-1267. doi: 10.1177/1352458516674367 (2017).
  3. Crayton H, et al. A multimodal approach to managing the symptoms of multiple sclerosis. Neurology 2004:63(11 Suppl 5):S12–S18.
  4. Baecher-Allan C et al. Multiple Sclerosis: Mechanisms and Immunotherapy. Neuron. 97(4):742–768 (2018).
  5. Calabrese P et al. New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe: results for Switzerland. Mult Scler. 23:192-203 (2017).
  6. Yamout B et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of multiple sclerosis: 2019 revisions to the MENACTRIMS guidelines. Mult Scler Relat Disord. 37:101459. doi: 10.1016/j.msard.2019.101459 (2019).
  7. Filippi M et al. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 4(1):43 (2018).
  8. Dendrou CA et al. Immunopathology of multiple sclerosis. Nat Rev Immunol. 15(9):545–558 (2015).
  9. Thompson AJ et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 17(2):162–173 (2018).
  10. Inojosa H et al. A focus on secondary progressive multiple sclerosis (SPMS): challenges in diagnosis and definition. J Neurol. [EPub ahead of print] doi:10.1007/s00415-019-09489-5 (2019).
  11. Torkildsen O et al. Living with secondary progressive multiple sclerosis in Europe: perspectives of multiple stakeholders. Neurodegener Dis Manag. 11(1):9-19. doi: 10.2217/nmt-2020-0054 (2021).
  12. Benedict RHB et al. Validity of the Symbol Digit Modalities Test as a cognition performance outcome measure for multiple sclerosis. Mult Scler. 23(5):721–733 (2017).
  13. Motl RW, Cohen JA, Benedict R et al. Validity of the timed 25-foot walk as an ambulatory performance outcome measure for multiple sclerosis. Mult Scler; 23 (5): 704–710 (2017)
  14. Feys P, Lamers I, Francis G et al. The Nine-Hole Peg Test as a manual dexterity performance measure for multiple sclerosis. Mult Scler 2017; 23: 711–720
  15. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. (11):1444–1452 (1983).
  16. Ramanujam R et al. Accurate classification of secondary progression in multiple sclerosis. Mult Scler. [EPub ahead of print] doi: 10.1177/1352458520975323 (2020).
  17. Ziemssen T et al. A mixed methods approach towards understanding key disease characteristics associated with the progression from RRMS to SPMS: Physicians’ and patients’ views. Mult Scler Relat Disord. 38:101861 (2020).
  18. Tolley C et al. A Novel, Integrative Approach for Evaluating Progression in Multiple Sclerosis: Development of a Scoring Algorithm. JMIR Med Inform. 8(4):e17592 (2020).
  19. Ziemssen T et al. A Physician-Completed Digital Tool for Evaluating Disease Progression (Multiple Sclerosis Progression Discussion Tool): Validation Study. J Med Internet Res. 22(2):e16932 (2020).
  20. Ziemssen T et al. Real-world Findings of Usability and Usefulness of MSProDiscussTM: A Physician-Completed Digital Tool to Evaluate Early Signs of Disease Progression. Poster für das virtuelle CMSC-Jahresmeeting (5.-6. Mai 2020).
     
CH2103037268
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