Therapie der Multiplen Sklerose 

Multiple Sklerose (MS) ist bis heute nicht heilbar. Die Therapie der MS wird für jeden Patienten individuell entschieden, da persönliche Lebenssituationen sowie der Krankheitsverlauf berücksichtigt werden. Kurzzeitig kann ein akuter MS-Schub mit Kortison behandelt werden. Für die Langzeittherapie der MS stehen eine Vielzahl von krankheitsmodifizierenden Medikamenten zur Verfügung (Weiterleitung in den passwortgeschützten Bereich). Ziel dieser Therapie ist es, die Krankheitsaktivität zu reduzieren und eine Progredienz zu verlangsamen, sodass der Verlauf möglichst lange hinausgezögert wird. Zusätzlich können einzelne Symptome eine spezifische Behandlung benötigen und Physiotherapie, Ergotherapie sowie Logopädie hilfreich sein. 

 

Schubtherapie bei MS

Die Behandlung eines akuten MS-Schubs kann mit Kortikosteroiden als tägliche Infusion für drei bis fünf Tage erfolgen. Während eines akuten Schubs treten neue Symptome wie Sehstörungen oder Lähmungserscheinungen innerhalb von Stunden oder Tagen auf und halten länger als 24 Stunden an. Der Abstand zum letzten Schub beträgt mindestens einen Monat. Die Anwendung von hochdosiertem Kortison führt üblicherweise zu einer Rückbildung der Entzündungsreaktionen und der Symptome, hat jedoch keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Eine Kortisontherapie sollte nicht dauerhaft angewandt werden, da es zu Nebenwirkungen kommen kann und beispielsweise auch Blutdruck und Blutzucker erhöht sein können, was langfristig zu Diabetes mellitus führen kann. Eine zweite Möglichkeit der akuten Therapie ist die Plasmapherese. Es ist ein Verfahren bei dem Blutplasma von den Blutzellen ausserhalb des Körpers getrennt wird. Bei einem klinisch schweren Schub, der nicht ausreichend auf Kortikosteroid-Pulstherapien anspricht, kann eine zusätzliche Behandlung mit Plasmapherese in Erwägung gezogen werden.13

 

Krankheitsmodifizierende Therapien (DMT)

In den vergangenen Jahren hat sich das Spektrum an krankheitsmodifizierenden Therapien (Disease-Modifying Therapies – DMTs) für Patienten mit MS kontinuierlich erweitert, und es stehen eine Vielzahl von Optionen in Form von Tabletten, Kapseln, Spritzen, oder Infusionen zur Verfügung. 

Ein Konsensus dazu, welche Therapie bevorzugt eingesetzt werden sollte, existiert bisher aber nicht.1 Auch internationale Richtlinien liefern zu diesem Thema unterschiedliche Angaben.2-4 In der täglichen Praxis muss eine Balance zwischen Wirksamkeit und Sicherheit gefunden werden.

Eskalationstherapie

Besonders in der Vergangenheit kam bei der MS-Behandlung häufig das Prinzip der Eskalationstherapie zum Einsatz. Hierbei wird bei Patienten mit einem gutartigen Krankheitsverlauf mit einer moderat wirksamen Therapie gestartet und erst dann zu einer hochwirksamen Therapie gewechselt, wenn die Symptome der Erkrankung nicht mehr ausreichend kontrolliert werden können.5,6 Sie wurde unter anderem deshalb gerne gewählt, weil man sich von ihr in frühen Phasen der Therapie einen Schutz der Patienten vor unerwarteten Nebenwirkungen versprach. Eine Eskalationstherapie birgt jedoch das Risiko, dass die Erkrankung trotz langjähriger Behandlung aufgrund einer Untertherapie phasenweise nur ungenügend kontrolliert ist und es daher zu einer Verschlechterung klinischer und bildgebender Parameter, sowie einer erheblichen Krankheitsprogression kommen kann.6-9

Hochwirksame Therapie

Eine andere Vorgehensweise, die mehr und mehr Zuspruch findet, besteht darin, bereits zu Beginn der Erkrankung eine hochwirksame Therapie (Highly Effective Therapy, HET) einzusetzen.5 Verschiedene Untersuchungen der letzten Jahre weisen nämlich darauf hin, dass ein frühes «window of therapeutic opportunity» existiert, während dem sich die Krankheitsbiologie durch den Einsatz einer HET so modifizieren lässt, dass es zu einem günstigeren Langzeitverlauf als bei der Eskalationtherapie kommt.10,11 Ein Grund dafür könnte sein, dass es in der ersten Phase der Erkrankung oft schwierig ist, deren Langzeitverlauf abzuschätzen, da z.B. entzündliche Schädigungen im Gehirn, die zu Beginn der Erkrankung auftreten, oft erst im späteren Krankheitsverlauf klinisch offensichtlich werden.18 Tatsächlich erwies sich der Krankheitsverlauf in einer sorgfältig untersuchten, unbehandelten Patientenpopulation über einen Zeitraum von mehr als 15 Jahren lediglich in einer kleinen Minderheit (unter 2,9%) als gutartig.17 Ausserdem ist die Auffassung, dass höhere Wirksamkeit nur auf Kosten eines ungünstigeren Sicherheits-/Verträglichkeitsprofils zu haben sei, aufgrund der Verfügbarkeit von ersten Langzeit-Daten und des generell günstigen Sicherheitsprofils der neuesten HETs je länger je mehr nicht mehr haltbar.18 

Eine Übersicht der in der Schweiz zugelassenen krankheitsmodifizierenden Therapien (DMTs) finden sie hier (Weiterleitung in den passwortgeschützen Bereich).

 

Multiple Sklerose: Symptomatische Therapie

Während des Krankheitsverlaufes können verschiedene Symptome auftreten, unterschiedlich stark ausgeprägt sein und somit das Leben des Patienten stark beeinflussen. Je nach individueller Situation können bestimmte Massnahmen ergriffen werden. Im Allgemeinen helfen Sport, Bewegungstraining und Physiotherapie gegen zahlreiche Symptome und tragen zu einer Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, der Beweglichkeit und Stimmung bei.12

Eine verkrampfte und versteifte Muskulatur lässt sich zusätzlich zu einer frühzeitigen Physiotherapie auch durch die Einnahme von Muskelrelaxanzien lockern. Physio- und Ergotherapie helfen auch gegen Tremor, der ebenso medikamentös behandelt werden kann. Eine Schmerztherapie ist auch bei chronischen Schmerzen möglich, sollte jedoch individuell auf den Patienten zugeschnitten sein. 

Eine Beeinträchtigung der Harnblase und des Darmsystems äussert sich durch Blasenfunktionsstörungen wie Harndrang oder Inkontinenz und sollte von einem Facharzt der Urologie evaluiert werden. Für urologische Begleiterkrankungen werden spezifische Behandlungen notwendig sein, um Nierenschäden zu vermeiden. Ein Beckenbodentraining kann ebenfalls sinnvoll sein.13

Um die Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit zu verzögern, gibt es eine Vielzahl von Gedächtnis- und Konzentrationsübungen. Aufgrund der grossen Bandbreite sollten geeignete Übungen ausgesucht und mit dem Patienten besprochen werden.

Weitere Symptome wie Fatigue, sexuelle Dysfunktion oder Stimmungsschwankungen können ebenfalls während des Krankheitsverlaufs auftreten. Daher sollte frühzeitig eine psychologische oder psychiatrische Betreuung erfolgen, um mögliche Depressionen früh zu erkennen und agieren zu können. Psychotherapeutische Methoden können hier eine Verbesserung erreichen.14,15 

 

Durch MS hervorgerufene Spastik behandeln

Nach 10-15 Jahren Erkrankung leiden bis zu 80 % aller MS-Patienten an Spastik.16 Die Muskulatur kann sich aufgrund der Nervenschädigungen nicht entspannen und spannt sich unwillkürlich an. Das kann zu Schmerzen, nächtlichen Muskelkrämpfen, Gehschwierigkeiten sowie in Folge auch starker Müdigkeit führen. Therapeutisch sollte man mit guter Physiotherapie beginnen.14 Dann kommen orale Muskelrelaxantien zum Einsatz.14 Helfen diese nicht oder werden diese nicht vertragen, so steht in der Schweiz ein zugelassenes Fertigarzneimittel auf Basis zweier verschiedener Cannabinoide zur Verfügung.14

 

 

Referenzen: 

  1. Marziniak M, et al. Variations in multiple sclerosis practice within Europe – is it time for a new treatment guideline? Mult Scler Relat Disord. 2016;8:35–44.
  2. Rae-Grant A, et al. Comprehensive systematic review summary: disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Neurology. 2018;90:789–800.
  3. Montalban X, et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24:96–120.
  4. Rae-Grant A, et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90:777–88.
  5. Stankiewicz JM, Weiner HL. An argument for broad use of high efficacy treatments in early multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7:e636. 
  6. Ontaneda D, et al. Early highly effective versus escalation treatment approaches in relapsing multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2019;18:973–80.
  7. Giovannoni G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2016;9 Suppl 1:S5–S48.
  8. The Multiple Sclerosis Coalition. The use of disease-modifying therapies in multiple sclerosis: principles and current evidence. http://ms-coalition.org/wp-content/uploads/2019/06/MSC_DMTPaper_062019.pdf. Erstveröffentlichung im Juli 2014, aktualisiert im Juni 2019. Letzter Zugriff September 2020.
  9. Ford C, et al. Continuous long-term immunomodulatory therapy in relapsing multiple sclerosis: results from the 15-year analysis of the US prospective open-label study of glatiramer acetate. Mult Scler. 2010;16(3):342–50.
  10. Harding K, et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive disease-modifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol. 2019;76:536–41.
  11. He A, et al. Timing of high-efficacy therapy for multiple sclerosis: a retrospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2020;19:307–16.
  12. Khan F, et al. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. (2):CD006036. (2007). 
  13. Wang AC, et al. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology; 63(1):61–66 (2004).
  14. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Krankheitsbezogenes Kompetenznetzwerk Multiple Sklerose (KKMS). Leitlinie zur Diagnose und Therapie der MS. https://dgn.org/wp-content/uploads/2020/09/200902_MS-LL_Hauptteil_Konsul...   Letzter Zugriff Januar 2021
  15. Foley FW, et al. Rehabilitation of intimacy and sexual dysfunction in couples with multiple sclerosis. Mult Scler 7(6):417–421 (2001).
  16. Kister I, et al. Natural history of multiple sclerosis symptoms. Int J MS Care. 2013;15(3):146–58.
  17. Tallantyre EC, Major PC, Atherton MJ, et al. How common is truly benign MS in a UK population? J Neurol NeurosurgPsychiatry. 2019;90:522–28.
  18. Schmierer K et al. Highly effective disease-modifying treatment as initial MS therapy. Current opinion in neurology 2021;34(3):286-294
CH2107065185
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